Direito da Saúde · Saúde Suplementar

Reembolso fora da rede: a regra geral e a exceção da força maior

Por Diego Antonio Ribas · Leitura ~4 min

O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é tema recorrente na saúde suplementar. Há uma regra geral e há exceções, e os contornos de cada uma importam. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça examinou uma dessas fronteiras ao tratar de internação durante a pandemia.

Atenção. Este texto é informativo e geral. Cada situação depende do contrato, das circunstâncias de fato e da análise concreta. As referências de julgados devem ser conferidas no inteiro teor oficial.

O que foi decidido

A Terceira Turma entendeu que a operadora não é obrigada a reembolsar integralmente as despesas médico-hospitalares feitas fora da rede quando a indisponibilidade de leito de UTI decorreu da saturação do sistema hospitalar durante a pandemia. Reconhecida a hipótese de caso fortuito ou força maior, sem culpa da operadora, manteve-se o reembolso apenas nos limites do contrato, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.

Por que a causa da indisponibilidade importa

A jurisprudência admite que, quando o atendimento na rede credenciada se torna impossível, o beneficiário possa ser reembolsado de forma integral pelas despesas feitas fora dela. O ponto central da decisão é a causa dessa impossibilidade:

Se a indisponibilidade resulta de falha atribuível à operadora (por exemplo, ausência de prestador habilitado na rede), o reembolso integral tende a ser reconhecido;
Se a indisponibilidade decorre de fato extraordinário e alheio à conduta da operadora, como a saturação generalizada de leitos durante a pandemia, configura-se caso fortuito ou força maior, e o reembolso observa os limites contratuais.

A distinção preserva o equilíbrio do contrato sem ignorar a excepcionalidade do contexto pandêmico, em que a impossibilidade de internação na rede não derivou de conduta da operadora.

O que isso significa na prática

Para beneficiários e operadoras, a decisão reforça a importância de avaliar, em cada caso, a origem da indisponibilidade do atendimento e os termos do contrato. A medida do dever de reembolso, integral ou nos limites contratuais, depende dessa análise concreta.

A definição do reembolso devido em cada situação exige análise técnica do contrato, das circunstâncias do atendimento e da legislação de saúde suplementar.