Direito da Saúde · Saúde Suplementar

Recusa de plano de saúde gera dano moral? O que decidiu o STJ no Tema 1.365

Por Diego Antonio Ribas · Leitura ~5 min · Publicado em 16/06/2026

A negativa de cobertura por uma operadora de plano de saúde está entre as situações mais frequentes nas relações de consumo em saúde. Durante muito tempo discutiu-se se essa recusa, quando indevida, geraria automaticamente o direito à indenização por dano moral. O Superior Tribunal de Justiça enfrentou o tema sob o rito dos recursos repetitivos e fixou uma orientação de observância nacional.

Atenção. Este texto apresenta as linhas gerais da tese fixada no Tema 1.365 dos recursos repetitivos. A redação exata da tese, os fundamentos e o alcance devem ser conferidos no inteiro teor do acórdão e na situação concreta de cada caso.

A tese do Tema 1.365

Ao julgar o Tema 1.365, a Segunda Seção do STJ definiu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (o chamado dano in re ipsa). Para a caracterização do dano moral, é imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar abalo em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Em outras palavras, a indenização por dano moral não decorre automaticamente da negativa. Ela depende de circunstâncias concretas que demonstrem repercussão relevante na esfera pessoal do beneficiário.

O que pode caracterizar o dano moral

A orientação não significa que a recusa indevida nunca gere dano moral. O ponto é que esse dano precisa ser demonstrado a partir de elementos como:

risco à vida ou à saúde do beneficiário decorrente da negativa;
agravamento do quadro clínico em razão da demora ou da recusa de cobertura;
conduta abusiva e reiterada da operadora;
outras circunstâncias que evidenciem abalo psíquico relevante, e não mero aborrecimento.

Cabe aos tribunais de origem, diante da prova de cada processo, verificar se essas circunstâncias estão presentes.

Por que a decisão importa

A fixação da tese em recurso repetitivo traz previsibilidade a um tema que gerava decisões divergentes. Para o beneficiário, reforça a importância de documentar bem o impacto da negativa: laudos, prescrições, registros de agravamento e o histórico das tentativas de obter a cobertura. Para a operadora, evidencia que a discussão sobre dano moral passará pela análise concreta da conduta e de suas consequências.

Vale lembrar que a tese trata especificamente do dano moral. A discussão sobre a legalidade da recusa e o dever de cobrir o tratamento (com eventuais reflexos materiais) segue a sua própria lógica, conforme o contrato, a regulação do setor e a jurisprudência aplicável.

Beneficiários e operadoras podem buscar orientação jurídica para avaliar, em cada caso concreto, tanto a legalidade da negativa de cobertura quanto a presença dos elementos que, segundo o STJ, são necessários à caracterização do dano moral.